วันอังคารที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2557

ความไม่สมดุลของสารน้ำของกรด ด่าง



โดยปกติในแต่ละวันร่างกายจะได้รับกรดจากอาหารและกระบวนการ metabolism และมีการขับกรดออกจากร่างกายส่วนใหญ่ โดย การหายใจ และการขับปัสสาวะ เพื่อรักษาภาวะสมดุลของกรด ด่างในร่างกายให้คงตัว โดยมี pH ในเลือดแดง (arterial blood pH) ประมาณ 7.4   หาก pH  มีการเปลี่ยนแปลงไปจากค่าปกติจะมีผลทำให้ปฏิกิริยาเคมีของเซลล์เปลี่ยนแปลงไป  เช่น ถ้าร่างกายอยู่ใน ภาวะที่ เป็น กรดมาก คือ ค่า pH น้อยกว่า 6.8 จะเป็นสาเหตุของโคม่า (coma) และเสียชีวิตในที่สุดและถ้าร่างกายอยู่ในสภาวะที่เป็นด่างมากเกินไป คือ ค่า pH มากกว่า 7.8 อาจทำให้เกิดการชักกระตุก หรือชัก (convalsion) และเสียชีวิตได้เช่นกัน ดังนั้นพยาบาลจำเป็นต้องมีความรู้ ความเข้าใจเรื่องความไม่สมดุลของกรด ด่างในร่างกาย เพื่อค้นหาความผิดปกติและป้องกันภาวะแทรกซ้อน ที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย




กลไกการป้องกันภาวะกรด ด่างของร่างกาย ประกอบด้วย

1. ระบบบัฟเฟอร์ (Buffer system) เป็นด่านแรกที่ป้องกันและลดอันตรายจากการคั่งของ H+ ได้อย่างรวดเร็วที่สุด บัฟเฟอร์คือสารละลายกรดอ่อนหรือด่างอ่อนที่อยู่ใน ECF และ ICF มีหลายชนิด เช่น กรดอะซิติก กรดคาร์บอนิก กรดซิตริก และแอมโมเนียไฮดรอกไซด์ ซึ่งทุกตัวมีส่วนช่วยในการควบคุมกรดด่างด้วยกลไกทางเคมี 

2. การปรับ pCO2 ในเลือด (โดยการปรับอัตราการหายใจ) ปอดตอบสนองต่อกรด ด่าง โดยการเพิ่มหรือลดอัตราการหายใจ (ventilation) ซึ่งเป็นตัวกำหนดค่า pCO2 ถ้า อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น จะทำให้ค่า pCO2 ลดลง หรือถ้าอัตราการหายใจลดลง ค่า pCO2 จะมีค่าเพิ่มขึ้น  ในภาวะ acidosis [H+] จะมีค่าเพิ่มสูงขึ้น  ร่างกายจึงพยายามเพิ่ม pH ในเลือดโดยการกระตุ้นระบบการ หายใจ ทำให้ผู้ป่วยหายใจแรงและลึก เพื่อระบาย CO2 ออกทางลมหายใจ ทำให้ pCO2 และกรดคาร์บอนิคในเลือดลดลง ในขณะที่ภาวะ alkalosis [H+] จะมีค่าลดลง จึงมีผลทำให้อัตราการหายใจลดลง เพื่อให้มีการสะสมของ H+ ในเลือดมากขึ้น

3. การปรับการขับกรดที่ไต ซึ่งเป็นด่านสุดท้ายที่ตอบสนองต่อความผิดปกติของกรด ด่างที่ดีที่สุด เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงค่าของ pCO2 ใน plasma  ไตจะปรับอัตราการขับ HCO3- และกรด ซึ่งต้องใช้เวลานานหลายวัน ในการตอบสนองให้สมบูรณ์ในภาวะ acidosis ( [H+] หรือ pCO2 เพิ่มขึ้น ) ไตจะเพิ่มการหลั่ง H+ และเพิ่มการดูดกลับ HCO3- มากขึ้น การสร้าง HCO3- ก็จะเพิ่มขึ้นด้วย จึงมีผลทำให้ HCO3- ใน plasma  เพิ่มขึ้น ภาวะ alkalosis ( [H+] หรือ pCO2 ลดลง ) การหลั่ง H+ ที่ท่อไตจะถูกยับยั้งและการดูดกลับของ HCO3- ลดลง ทำให้ HCO3- ใน plasma  ลดลง

ความผิดปกติของกรด ด่าง ( Acid – Base disorders )

1. ภาวะกรดจากกระบวนการเผาผลาญ (metabolic acidosis)
2. ภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis)
3. ภาวะด่างจากกระบวนการเผาผลาญ (metabolic alkalosis)
4. ภาวะด่างจากการหายใจ (respiratory alkalosis)

ภาวะกรดจากกระบวน การเผาผลาญ (Metabolic acidosis)

สาเหตุ
การประเมินสภาพของร่างกาย
การพยาบาล
  1. มีการสร้างกรดมากขึ้น  
  2.ร่างกายไม่สามารถกำจัดกรดได้ 
  3.สูญเสียไบคาร์บอเนตมาก
ทำให้เลือดเป็นกรดเช่น ภาวะ diabetic ketoacidosis 
  4. มีภาวะกรดในร่างกาย เช่น ช็อก ไตวาย ติดเชื้อ  ขาดอาหาร พร่องออกซิเจน และท้องเสีย เป็นต้น
  1. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ : ABG พบ pH < 7.35 HCO3 < 22 mEq/L PCO2 ปกติหรือลดลงเมื่อมีการชดเชยแล้ว
  2. มีอาการซึม สับสน หายใจเร็วลึก หายใจมีกลิ่นผลไม้ ปวดศีรษะ ชัก คลื่นไส้อาเจียน หลอดเลือดส่วนปลายขยายทำให้มีปริมาณเลือดออกจากหัวใจ (cardiac output) ใน 1 นาทีลดลง
  3. ผลเลือดอาจพบ ระดับ potassium และ chloride เพิ่มขึ้น 
  1. ประเมินสภาพผู้ป่วยโดย ติดตามสัญญาณชีพ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตและระดับความรู้สึกตัว ระดับอิเลคโทรลัยท์
โดยเฉพาะ K และ Cl
  2. ดูแลให้ได้รับด่างทดแทน (Bicabonate) ตามแผนการรักษาของแพทย์
 3. ติดตาม ตรวจสอบและบันทึก
คลื่นไพฟ้าหัวใจเนื่องจากอาจมีระดับ K สูงได้

 ภาวะกรดจากระบบหายใจ (Respiratory acidosis)

สาเหตุ
การประเมินสภาพของร่างกาย
การพยาบาล
  1. ร่างกายได้รับด่างมากเกินไป เช่น NaHCO3 เพื่อรักษาแผลในกระเพาะ
อาหาร
  2. สูญเสียกรดจำนวนมากเช่น อาเจียน
  3.ระบบทางเดินหายใจผิดปกติ  เช่น มีการอุดตัน
การติดเชื้อ และหยุดหายใจ 
  4. ระบบประสาทส่วน
กลางถูกกดจากยา เช่น มอร์ฟีน ยาสลบ
  1. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ :  ABG พบ pH < 7.35 PCO2 > 45 มม.ปรอท HCO3 ปกติ หรือสูงเล็กน้อย (ระยะ
เฉียบพลัน) หรือสูงกว่าปกติ (ในรายเรื้อรังหรือมีการชดเชยแล้ว)  และพบ K+ และCa2+ อาจสูงขึ้น
  2. สัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทผิดปกติ โดยมีหัวใจเต้นเร็ว หายใจลำบาก หายใจช้า ฟังปอดพบเสียงผิดปกติ ซึม อ่อนแรง สั่น รีเฟล็กซ์
ลดลง กระสับกระส่ายและหมดสติ อาจพบอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง
  1. ประเมินสภาพผู้ป่วยโดย ติดตามสัญญาณชีพ อัตราการเต้น
ของหัวใจ ความดันโลหิตและ
ระดับความรู้สึกตัว
  2. ติดตาม ตรวจสอบและบันทึก
คลื่นไพฟ้าหัวใจเนื่องจากอาจมีระดับ K สูงได้
  3. ให้ออกซิเจนในรายที่มี PaO2 < 90 มม.ปรอท
  4. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง เพื่อ ป้องกันและลดการอุดกั้นระบบทางเดินหายใจ เช่น การดูดเสมหะ
   5. จัดให้นอนศีรษะสูงเมื่อผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ

 ภาวะด่างจากกระบวนการเผาผลาญ (Metabolic alkalosis)

สาเหตุ
การประเมินสภาพของร่างกาย
การพยาบาล
  1. สูญเสียกรด เช่น การอาเจียน หรือน้ำย่อยในกระเพาะถูกดูดออกไป
  2. ได้รับยาขับปัสสาวะจึงขับโปตัสเซียมและไฮโดร
เจนไอออน
  3. ได้รับด่างเพิ่ม เช่น ได้ยาลดกรด ดื่มนมมาก 
  1. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ : ABG พบ pH > 7.45 PCO2 ปกติ(ยังไม่ชดเชย) หรือสูงกว่าปกติ (หากชดเชยแล้ว) HCO3 > 26 mEq/L
  2. ระดับ K และ Ca ลดลง  EKG อาจพบ T และ U wave ทำให้หัวใจเต้นเร็ว อาจมีหัวใจเต้นผิดจังหวะ นอกจากนี้อาจมีอาการชา กล้ามเนื้อเกร็ง กระตุก ชัก  สับสน ชัก หมดสติ หายใจช้า ตื้น
  3. ระบบทางเดินอาหาร อาจคลื่นไส้อาเจียน
  1. ประเมินสภาพผู้ป่วยโดย ติดตามสัญญาณชีพ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตและระดับความรู้สึกตัว ระดับอิเลคโทรลัยท์
โดยเฉพาะ K Cl และ Ca
  2. ควบคุมการสูญเสียกรดน้ำย่อยจากท่อระบาย
  3. ดูแลการได้รับ K Bicabonate และ Ca ตามแผนการรักษาของแพทย์

 ภาวะด่างจากระบบหายใจ (Respiratory alkalosis)

สาเหตุ
การประเมินสภาพของร่างกาย
การพยาบาล
   1. หายใจแรงลึก(Hyperventilation)
   2. ปัญหาจิตใจ เช่น วิตกกังวล
  3. ศูนย์หายใจถูกกระตุ้นให้หายใจออกเร็วและลึก จากภาวะ  สมองอักเสบ ไข้สูง
  1. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ : ABG พบ pH > 7.45 HCO-3 ปกติ(ยังไม่ชดเชย) หรือต่ำกว่าปกติ (หากชดเชยแล้ว) PaCO2 < 35 มม.ปรอท  
  2. สัญญาณชีพ พบการหายใจเร็ว ลึก ต่อมาหายใจช้าลงหรือหยุดหายใจ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ใจสั่น รู้สึกตัวลดลง
  2. ระดับ K และ Ca ลดลง  
  3. มึนศีรษะ เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้า กล้ามเนื้อเกร็ง กระตุก ชัก รีเฟล็กซ์ไวขึ้น อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
  1. ประเมินสภาพผู้ป่วยโดย ติดตามสัญญาณชีพ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตและระดับความรู้สึกตัว ระดับอิเลคโทรลัยท์
โดยเฉพาะ K และ Ca
  2. ดูแลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย เช่น การเปิดโอกาสให้
ผู้ป่วย ซักถาม ระบายความรู้สึก
  3. ช่วยลดการหายใจเร็วในผู้ป่วย โดยให้หายใจช้าและลึกมากขึ้นให้หายใจในถุง
  4. ดูแลให้ได้รับยาเพื่อลดอัตรา
เร็วในการหายใจจะต้องระมัดระวังการได้รับยามากเกินจนไปกดศูนย์การหายใจ

เอกวสรอ้างอิง

วรนุช เกียตริพงษ์ถาวร (2549) การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีภาวะไม่สมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ ใน
          เอกสารการสอนชุดวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ หน่วยที่ 6-10 หน้าที่ 113-189 พิมพ์ครั้งที่ 5
          นนทบุรี: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช
อารี ชีวเกษมสุข (2553) การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาติดเชื้อ การเสียสมดุลน้ำและเกลือแร่ในระยะ
เฉียบพลัน วิกฤตและเรื้อรัง  เอกสารประกอบการสัมนาวิชาการบัณฑิตพยาบาล มสธ:  นนทบุรี: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช.
Joyce, M. Black., & Jane. Hokanson. Hawks. ( 2005 ). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มี
ปัญหาสุขภาพ. ผ่องศรี  ศรีมรกต. ( บรรณาธิการ ). กรุงเทพฯ: ไอกรุ๊ป  เพรส. 
Suzanne  C. Smeltzer  and  etc.( 2010 ). Brunner & Suddarth’s textbook of medical –
surgical  nursing. Twelfth  edition. New  York : Lippincott  Williams  & Wilkins.